Приложение к Постановлению от 15.06.2010 г № 164

                               Главе администрации МР "Хвастовичский район"
                               ___________________________________________,
                               проживающего(ей) по адресу: ________________
                               ___________________________________________,
                               паспорт: серия __________ номер ___________,
                               выдан ______________________________________
                               ____________________________________________
                               "______" _________________ 200___ года
                               телефон: ___________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   назначить   меня  опекуном  (попечителем,  приемным  родителем)
(исполняющим(ей) свои обязанности возмездно) над несовершеннолетним(ими)
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ года
рождения, проживающим(ей, их) по адресу: _________________________________.
    С   медицинским   состоянием  ребенка  ознакомлен(а).  С  обязанностями
опекуна (попечителя) ознакомлен(а), обязуюсь выполнять.
"___" _________________ 20__ год
________________________________
                                                                подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по опеке и попечительству                                        Ф.И.О