Приложение к Постановлению от 15.06.2010 г № 164

                                    АКТ
              обследования материально-бытовых условий семьи
               _____________________________________________
               "_____" ______________________ года рождения,
               проживающей(его) по адресу: _________________
               _____________________________________________
                      "____" ________________ 200___ г.
    Нами, комиссией, в составе ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    обследована семья: ____________________________________________________
    Цель посещения: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Обследованием установлено, что:
    1.  Материально-бытовые  условия  квартиры  (домовладения) (указать вид
жилого  помещения,  общая  +  жилая  площадь,  отопление, состояние комнат,
наличие  отдельной комнаты, мебели, спального места, места для игр и отдыха
и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Состав семьи: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Выводы, рекомендации: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Обследование произведено и подписано в присутствии:
    1. ___________________________ _______________________________
    2. ___________________________ _______________________________
    3. ___________________________ _______________________________
    С актом ознакомлен(а): ______________________________________