Приложение к Постановлению от 15.06.2010 г № 164

                                  Главе администрации муниципального района
                                  "Хвастовичский район"
                                  ________________________________________,
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________,
                                  телефон: ________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я согласен, чтобы _____________________________________________________
года рождения, проживающий(ая) по адресу: _________________________________
_________________________________________, была моим опекуном (попечителем,
приемным родителем) в связи с тем, что мои родители:
    1. Мать, ______________________________________________________________
_______________________________________________.
    2. Отец, ______________________________________________________________
__________________________________________________.
"_____" _________________ 200__ года
                                                  _________________________
                                                             подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по опеке и попечительству
Ф.И.О.