Приложение к Постановлению от 10.06.2010 г № 161

                                  Главе администрации муниципального района
                                                      "Хвастовичский район"
                                  от _____________________________________,
                                                     (Ф.И.О.)
                                  проживающей(его) по адресу: _____________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                гражданина о своем желании принять ребенка
                        на воспитание в свою семью
    Я, ___________________________________________________________________,
                                     (Ф.И.О.)
гражданство: ___________, паспорт: серия ______________ N _________________
__________________________________________________________________________,
                            (кем и когда выдан)
адрес (по месту регистрации): _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес (фактический): _____________________________________________________,
прошу оказать содействие в подборе ребенка для:
    - оформления усыновления (удочерения);
    - оформления опеки (попечительства);
    - создания приемной семьи.
    Пожелания по подбору ребенка:
    возраст ________________________________, пол ________________________,
цвет глаз ______________________________, цвет волос _____________________,
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению и др.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Субъекты  Российской  Федерации,  в которые гражданин может выехать для
подбора ребенка ___________________________________________________________
_____________________                           ___________________________
     подпись                                                дата