Приложение к Приказу от 31.05.2010 г № 68
АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения требований водного законодательства
N ____________
________________________ "_____"_________________
(место составления акта) (дата составлении акта)
________________________
(время составлении акта)
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
управление недропользования и водных ресурсов
248001, г. Калуга, ул. Плеханова, 45, тел./факс: +7(4842)72-14-43
e-mail: priroda@adm.kaluga.ru
"____" 20____ г. по адресу: _______________________________________________
(место проведения проверки)
На основании приказа от "___" _______________ 200_ г. N _____________
министра природных ресурсов Калужской области О.О.Разумовского была
проведена ____________________ проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Лицо(а), проводившее проверку:
1. Государственный инспектор Калужской области по контролю и надзору за
использованием и охраной водных объектов Столь Андрей Вениаминович.
2. Государственный инспектор Калужской области по контролю и надзору за
использованием и охраной водных объектов Чекменева Татьяна Игоревна.
3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Продолжительность проверки ____________________________________________
___________________________________________________________________________
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки
субъекта малого или среднего предпринимательства)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
В ходе проведения проверки установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием характера
нарушений; лиц, допустивших нарушения);
___________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний);
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено.
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________
6._____________________________________________________________________
7._____________________________________________________________________
8._____________________________________________________________________
9._____________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ _______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки): _______________________________________________________
______________________ _______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
Акт составлен на _____ листах.
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"_____" ___________ 20_ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)