Приложение к Постановлению от 28.05.2010 г № 178-П Административный регламент

Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО ___
Министерство здравоохранения                     Медицинская документация,
Российской Федерации                             форма N 164/у-96,
                                                 утверждена Министерством
                                                 здравоохранения Российской
                                                 Федерации от 10.09.1996
                          Медицинское заключение
    По    результатам    освидетельствования     гражданина    (гражданки),
желающего(ей)  усыновить,  принять  под  опеку (попечительство) ребенка или
стать приемными родителями.
    Ф.И.О. кандидата ______________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Домашний адрес: _______________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
Терапевт	Выявлено. Не выявлено
Инфекционист	Выявлено. Не выявлено
Дерматовенеролог	Выявлено. Не выявлено
Фтизиатр	Выявлено. Не выявлено
Невропатолог	Выявлено. Не выявлено
Онколог	Выявлено. Не выявлено
Психиатр	Выявлено. Не выявлено
Нарколог	Выявлено. Не выявлено

Заключение: