Приложение к Постановлению от 28.05.2010 г № 179-П
В управление социальной защиты города Калуги,
ул. Ленина, д. 47, г. Калуга
от Почетного гражданина
____________________________________________
___________________________________________,
адрес: _____________________________________
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________,
телефон: __________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _________
____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи,
выдавший орган)
____________________________________________
____________________________________________
Заявление
Прошу установить мне ежегодное материальное вознаграждение и
ежемесячную материальную помощь в соответствии с Положением о звании
"Почетный гражданин города Калуги", утвержденным постановлением Городской
Думы города Калуги от 14.09.1999 N 211.
Выплату ежегодного материального вознаграждения и ежемесячной
материальной помощи прошу перечислять на счет N ___________________________
в кредитной организации __________________________________________________.
Даю свое согласие управлению социальной защиты города Калуги,
расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах, в целях назначения мне ежегодного материального вознаграждения
и ежемесячной материальной помощи и перечисления денежных средств в
указанную мною кредитную организацию.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения ежегодного материального вознаграждения и ежемесячной
материальной помощи.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
"______" ____________________ 20 г. _______________________________
(подпись заявителя)
"______" ____________________ 20 г. _______________________________
(Ф.И.О., должность и подпись
специалиста)