Приложение к Постановлению от 27.05.2010 г № 1059 Административный регламент

                                              Заведующему ОСЗН
                                              от __________________________
                                              _____________________________
                                              ____________________________,
                                              проживающего(ей) по адресу:
                                              _____________________________
                                              ____________________________.
                                              Паспорт:
                                              серия _____, номер _________,
                                              кем выдан ___________________
                                              ____________________________.
                                              Дата выдачи _________________
                                              Контактный телефон: _________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить   путевку   в  загородный  оздоровительный  лагерь
(санаторный оздоровительный лагерь) _________________ (наименование лагеря)
в ________ смену для моего ребенка (детей) ________________________________
_______________________________________________ года рождения, проживающего
по адресу: _______________________________________________________________,
_________________________ _____
учащегося __________ класса __________ школы.
    Дополнительные сведения:
    1. Категория семьи (указать):
    - трудная жизненная ситуация;
    - родитель - работник бюджетной организации.
    2. К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    Я, _________________________________________, согласен(на) на обработку
персональных данных.
    ________                                      ____________________
     (дата)                                        (подпись заявителя)
    _____________________                         Подпись специалиста,
                                                  принявшего заявление