Приложение к Приказу от 12.04.2010 г № 196

                                   Министру по делам семьи, демографической
                                    и социальной политике Калужской области
                                   от _____________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оказать  адресную  материальную  помощь  на  компенсацию  затрат
(авансирование работ) по газификации домовладения.
(ненужное зачеркнуть)
    Выделенные   средства   прошу   перечислить   на   мой   лицевой   счет
__________________________________, открытый в кредитной организации:
___________________________________________________________________________
              (наименование кредитной организации, N филиала)
    Даю   согласие   на   обработку   моих   персональных  данных  с  целью
предоставления мне мер социальной поддержки.
"____"_______________20____ г.                _____________________________
                                                    (подпись заявителя)