Приложение к Постановлению от 22.03.2010 г № 100-П

                              В управление социальной защиты города Калуги,
                              ул. Ленина, 47, г. Калуга

                                 Заявление
                   о назначении единовременного пособия
                           при рождении ребенка
    Я, ___________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение
            единовременного пособия (мать, отец, лицо, их замещающее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: ________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
    Сведения о месте фактического проживания ______________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
    Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка: __________
    Способ получения пособия: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право
  на получение единовременного пособия, открытый в кредитной организации)
    Сведения   о  реквизитах  счета,  открытого  лицом,  имеющим  право  на
получение единовременного
пособия ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в которую должно быть перечислено единовременное
 пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные
при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации,
  номер счета лица, имеющего право на получение единовременного пособия)
    Даю   свое   согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному  по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и  без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах,  в  целях  назначения  мне единовременного пособия при рождении
ребенка   и  перечисления  денежных  средств  в  указанную  мною  кредитную
организацию или отделение федеральной почтовой связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения единовременного пособия при рождении ребенка.
    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
    Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
________________                                   ________________________
    (дата)                                            (подпись заявителя)
                           Расписка-уведомление
    Заявление и др. документы гр. _________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста