Приложение к Постановлению от 16.02.2010 г № 45-П
В управление социальной защиты города Калуги,
ул. Ленина, 47, г. Калуга
____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
_____________________________________________
_____________________________________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
паспорт (серия и номер) ______________, выданный "___" __________ 200_ года
кем ______________________________________________________________________,
проживающая(ий) ___________________________________________________________
Прошу выдать мне справку для получения государственной социальной
стипендии.
Моя семья состоит из:
| Фамилия, имя,
отчество всех
членов семьи
(полностью) |
Степень
родства |
Дата
рождения |
Место проживания
(на основании
паспортных
данных) |
Занятость (работает,
не работает,
пенсионер, учащийся) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мною были представлены сведения о доходах всех членов моей семьи за
период (3 месяца) с "___" ___________ 200_ г. по "___" ___________ 200_ г.
| Сведения
о доходах семьи |
Член семьи |
Член семьи |
Член семьи |
Место
получения дохода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата __________________ Подпись заявителя _____________
Дата __________________ Подпись специалиста ___________
С порядком учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего
право на выдачу справки на получение государственной социальной стипендии
студентам, ознакомлен(на), правильность сообщаемых сведений подтверждаю,
других доходов нет.
Даю свое согласие управлению социальной защиты города Калуги,
расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах, в целях оформления и выдачи справки для получения
государственной социальной стипендии.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения справки для получения государственной социальной стипендии.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
___________ ________________________
(дата) (подпись заявителя)