Приложение к Постановлению от 04.02.2010 г № 39-П

                               В управление социальной защиты города Калуги,
                               ул. Ленина, 47, г. Калуга

                                 Заявление
               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
    от ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ___________________________________________________

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (нужное подчеркнуть):
    как ветерану труда;
    как труженику тыла;
    как реабилитированному лицу;
    как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий.
    Даю   свое   согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному  по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и  без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах,  в целях назначения ежемесячной денежной выплаты и перечисления
денежных  средств  в  указанную  мною  кредитную  организацию или отделение
федеральной почтовой связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения ежемесячной денежной выплаты.
    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
    Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Прошу  выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через
организацию (нужное указать):
    - отделение федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
               (номер отделения федеральной почтовой связи)
    - кредитную организацию
___________________________________________________________________________
         (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
┌────┬────┬───────┬─────────────────┐
│    │    │       │                 │
├────┴────┴───────┼─────────────────┤
│      Дата       │Подпись заявителя│
└─────────────────┴─────────────────┘
                           Расписка-уведомление
    Заявление и другие документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста