Приложение к Постановлению от 22.01.2010 г № 13-П

                              В управление социальной защиты города Калуги,
                               ул. Ленина, 47, г. Калуга
                               ___________________________________________,
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                               проживающего по адресу:
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________

                                 Заявление
    Прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату  к пенсии, предусмотренную
постановлением   Губернатора   Калужской  области  от  06.02.2003  N 73 "Об
установлении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  лицам, достигшим 100-летнего
возраста, проживающим в Калужской области".
    Ежемесячную  доплату  к  пенсии  прошу  перечислять  через  организацию
(нужное указать):
    - кредитную организацию
___________________________________________________________________________
        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
    - организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
               (номер отделения федеральной почтовой связи)
    Даю   свое   согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному  по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и  без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах,   в  целях  назначения  мне  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  и
перечисления  денежных  средств  в указанную мною кредитную организацию или
отделение федеральной почтовой связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения ежемесячной доплаты к пенсии.
    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
    Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
"_____" _____________ 200 г.                       ________________________
                                                      (подпись заявителя)
"_____"_____________200 г.        _________________________________________
                                  (Ф.И.О., должность и подпись специалиста)