Приложение к Постановлению от 22.01.2010 г № 15-П

                              В управление социальной защиты города Калуги,
                               ул. Ленина, 47, г. Калуга

                                 Заявление
                о назначении денежной выплаты на содержание
                           усыновленного ребенка
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу:
__________________________________________________________________________,

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    прошу   назначить   мне  ежемесячную  денежную  выплату  на  содержание
усыновленного  ребенка  в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от
20.10.1997 N 18-ОЗ "О социальных гарантиях приемным семьям".
    Для  назначения  денежной  выплаты  на содержание усыновленного ребенка
представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5

    Прошу перечислять причитающуюся мне денежную выплату __________________
___________________________________________________________________________
        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
    О принятом решении прошу сообщить
___________________________________________________________________________
                         (указать форму сообщения)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Обязуюсь  в  14-дневный  срок  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,
влекущих  утрату  права  на  получение  денежной  выплаты:  о  смене  места
жительства в связи с переездом за пределы муниципального образования "Город
Калуга",  о  помещении  ребенка  на  полное  государственное обеспечение, о
лишении  родительских  прав  в  отношении  усыновленного ребенка, об отмене
усыновления в судебном порядке и др.
    Даю   свое   согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,
расположенному  по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную
и  без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах,  в  целях  назначения  денежной выплаты и перечисления денежных
средств в указанную мною кредитную организацию.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения денежной выплаты.
    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною
отозвано в любой момент по соглашению сторон.
    Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
____________________                                 ______________________
       (дата)                                          (подпись заявителя)
____________________                                 ______________________
       (дата)                                         (подпись специалиста)