Приложение к Приказу от 18.01.2010 г № 13

                                  СПРАВКА
                      ПЕРВИЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,
год рождения ____________.
    2.  Особенности поведения: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен,
болтлив, замкнут, сонлив и т.п. __________________________________________.
    3. Жалобы _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    4. Кожный покров:
    - окраска ____________________________________________________________;
    -  наличие  повреждений,  расчесов,  следов инъекций, "дорожек" по ходу
поверхности вен __________________________________________________________.
    5. Состояние слизистых глаз и склер __________________________________.
    6. Зрачки: расширены, сужены, как реагирует на свет __________________.
    7. Частота дыхательных движений ______________________________________,
пульс __________________, артериальное давление __________________________.
    8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) _________
__________________________________________________________________________.
    9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ______________.
    10. Заключение: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подпись медицинского работника _______________  ___________________________
                                                   (фамилия, инициалы)
                                                   "__" __________ 20___ г.