Приложение к Постановлению от 29.12.2009 г № 1562 Административный регламент

                                  Главе администрации муниципального района
                                                      "Перемышльский район"
                                          _________________________________
                                          ________________________________,
                                          проживающего по адресу: _________
                                          ________________________________,
                                          паспорт: серия ______ номер _____
                                          выдан ___________________________
                                          "___" _______________ 200__ года,
                                          телефон: _______________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  назначить  меня  приемным  родителем над несовершеннолетним ребенком
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Проживающей(его) по адресу: _______________________________________________
Мать: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отец: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
О себе сообщаю сведения, за правильность которых несу ответственность:
1. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
    2. Домашний адрес:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о жилом помещении: ____________________________________________
4. Место работы, должность, з/п: __________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Семейное положение, состав семьи: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Родственные отношения к ребенку ________________________________________
Прошу  заключить  договор на оказание услуг и договор на передачу ребенка с
"___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
С  медицинским  состоянием  ребенка ознакомлен(а).  С обязанностями опекуна
(попечителя) ознакомлен(а), обязуюсь выполнять.
"___" ____________ 20__ год
___________________________
          подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
по охране прав детства                                  Ф.И.О.