Приложение к Распоряжению от 28.12.2009 г № 115-Р

Начальнику Управления архитектуры и
градостроительства - главному
архитектору города
О.В.Ашвариной
от ________________________________
___________________________________
__________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью/полное
наименование организации)
проживающего(-ей)/расположенного по
адресу:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
тел. ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о присвоении адреса
Прошу присвоить адрес _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(объект адресации: индивидуальному жилому дому, зданию торгового центра и
т.д.)
расположенному ____________________________________________________________
(местоположение объекта адресации)
на земельном участке с кадастровым номером ________________________________
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаются:
("галочкой" отмечаются документы, прилагаемые к заявлению)
┌─┐
│ │ копия   паспорта/копия   документа  о  государственной  регистрации
└─┘   юридического лица
┌─┐
│ │ доверенность   с копией   паспорта уполномоченного лица  (в  случае
└─┘   делегирования полномочий)
┌─┐
│ │ копия  технического паспорта или справка КП БТИ на объект адресации
└─┘                           (нужное подчеркнуть)
┌─┐
│ │ копия   документа,  подтверждающего  право  владения,  пользования,
└─┘ распоряжения земельным участком ___________________________________
(наименование документа и его реквизиты)
┌─┐
│ │ копия  кадастрового паспорта земельного участка или выписка из ГЗК
└─┘                  (нужное подчеркнуть)
┌─┐
│ │ исполнительная съемка земельного участка в масштабе 1 : 500
└─┘
Примечание: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" __________ 20____ г.
__________________/____________________/
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)