Приложение к Постановлению от 21.12.2009 г № 1531 Административный регламент

                                         Руководителю Перемышльского отдела
                                         социальной защиты населения
                                         __________________________________
                                         (полностью фамилия, имя, отчество)
                                         __________________________________
                                         _________________________________,
                                                (дата и год рождения)
                                         проживающего: ____________________
                                         _________________________________,
                                         телефон: _________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии   с  Законом  Калужской  области  "О  ветеранах  труда
Калужской  области"  прошу  установить  мне звание "Ветеран труда Калужской
области" и выдать соответствующее удостоверение.
    Представляю следующие документы:
    1. Паспорт: серия _____________ N ________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
    2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа ___________
______________________________________________________________________ лет.
    3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):
    - присвоение почетного звания Калужской области
_________________________________________________________ (указать какого);
    -  награждение  медалью  Калужской  области  "За  особые  заслуги перед
Калужской областью";
    -  награждение  юбилейной  медалью  Калужской области "60 лет Калужской
области";
    - награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области;
    - награждение Благодарностью Губернатора Калужской области;
    -  награждение  Почетной  грамотой  исполнительного комитета Калужского
областного Совета народных депутатов;
    -  награждение  Почетной  грамотой  исполнительного комитета Калужского
областного Совета депутатов трудящихся;
    -  награждение  Почетной  грамотой  Законодательного Собрания Калужской
области.
    Ксерокопии названных документов прилагаются.
    4. Фотографию размером 3 x 4 см.
    Прав  на  получение мер социальной поддержки, установленных федеральным
либо областным законодательством, не имею.
___________________________________
     (дата и подпись заявителя)
    Решение  об  установлении  звания  "Ветеран  труда Калужской области" и
выдаче удостоверения:
    постановление Правительства Калужской области от ______________________
N __________ "Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".
    Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:
___________________________________________________________________________
                        (серия, номер, дата выдачи)
    Вышеуказанные документы возвращены в связи с __________________________
___________________________________________________________________________
                 (указываются причины возврата документов)
____________________________                 ______________________________
  (подпись уполномоченного                       (подпись руководителя
     должностного лица)                          уполномоченного органа)