Приложение к Постановлению от 18.12.2009 г № 1506 Административный регламент

                                                В Перемышльский отдел
                                                социальной защиты населения
                   ЗАЯВЛЕНИЕ N ____ от ________________
               об установлении ежемесячной доплаты к пенсии
                  лицам, достигшим 100-летнего возраста,
                проживающим на территории Калужской области
    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий по адресу:_____________________________________________________

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу  Вас  назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
постановлением  Губернатора  Калужской области "Об установлении ежемесячной
доплаты  к  пенсии  лицам,  достигшим  100-летнего возраста, проживающим на
территории Калужской области".
    Я родился ____________________________________________________________.
                                      (дата рождения)
    Прошу перечислять ежемесячную доплату к пенсии на
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "______" _______________ 200__ года                          __________