Приложение к Постановлению от 18.12.2009 г № 1515 Административный регламент

                             Заведующей отделом социальной защиты населения
                                   администрации муниципального образования
                                       "Перемышльский район" Л.Д.Самсоновой
                             от __________________________________________,
                             проживающего(ей) по адресу: _________________,
                             паспорт: серия _______ N ____________________,
                             выдан ________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о назначении и выплате мне ежемесячной
доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с постановлением Губернатора Калужской
области "Об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам, имеющим
почетные   звания   Российской  Федерации,  ранее  работавшим  в  бюджетных
организациях".
    Имею почетное звание _________________________________________________,
ранее работал(а) _________________________________________________________.
    О  поступлении  на работу, изменении места жительства обязуюсь сообщить
в 5-дневный срок после наступления соответствующих обстоятельств.
    Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N _______________
в _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
________________                                         __________________
     (дата)                                                  (подпись)