Приложение к Постановлению от 18.12.2009 г № 1504 Административный регламент

Заявление о назначении компенсации

    Я, ___________________________________________________________________,
адрес места жительства
(по паспорту): _______________________________________, тел.: ____________,
фактическое проживание: ______________________________, тел.: _____________

Паспорт	Серия	Дата рождения
	Номер	Дата выдачи
	Место рождения
	Кем выдан
Другие документы, подтверждающие право на получение компенсации	Удостоверение (инвалида, участника ЛПА на ЧАЭС, эвакуир. и др.)

Прошу  назначить  компенсацию в соответствии с Законом РФ "О социальной
защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС" (Федеральным законом "О  социальных гарантиях гражданам,
подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных  испытаний на
Семипалатинском полигоне")

ВИД КОМПЕНСАЦИИ

Инвалидам, "ликвидаторам", семьям, потерявшим кормильца

Ежемесячная денежная компенсация на приобретение продовольственных
товаров

Ежегодная компенсация на оздоровление (ст. 40)

Ежегодная компенсация за вред здоровью (ст. 39)

Единовременная компенсация за вред здоровью инвалидам (ст. 39)

Единовременная компенсация семьям, потерявшим кормильца вследствие
чернобыльской катастрофы, родителям погибшего (ст. 39)

Ежегодная компенсация детям умершего участника ЛПА на ЧАЭС (ст. 41)

Ежегодная компенсация семьям за потерю кормильца - участника ЛПА на ЧАЭС
(ст. 41)

Проживающим на загрязненных территориях

Ежемесячная компенсация проживающим на территориях зон радиоактивного
загрязнения в зависимости от времени проживания (работы)

Детям

Ежемесячная денежная компенсация на питание детей в детских дошкольных
учреждениях, включая случаи непосещения по медицинским показаниям

Ежемесячная денежная компенсация на питание детей в общеобразовательных
учреждениях, учреждениях начального профессионального и среднего
профессионального образования, включая случаи непосещения по медицинским
показаниям

Ежемесячная компенсация на питание в молочной кухне для детей до 3-х лет

"Переселенцам"

Единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства

Компенсация стоимости проезда, расходов по перевозке имущества

Ежемесячная денежная компенсация на приобретение продовольственных
товаров (эвакуированным из зоны отчуждения)

Ежегодная компенсация на оздоровление (ст. 17)

(нужный вид компенсации подчеркнуть)
Ранее компенсационные выплаты назначались/не назначались
(ненужное зачеркнуть)
Место назначения
___________________________________________________________________________
Компенсационные выплаты прошу перечислять на
___________________________________________________________________________
Обязуюсь  сообщить  в  ОСЗН  в  7-дневный  срок об изменениях (перемена
места жительства, увольнение (для загрязненных зон) и др.)
Дата _____________________                   Подпись заявителя ____________
Заявление и документы принял:

Дата приема заявления	Количество документов	Принял (Ф.И.О., подпись)
N