Приложение к Постановлению от 17.12.2009 г № 1877

                                        В отдел социальной защиты населения
                                        администрации Кировского района
                                        __________________________________,
                                                          (Ф.И.О.)
                                        проживающего по адресу:
                                        __________________________________,
                                        паспорт: серия_______,N___________,
                                        выдан _____________________________
                                        ___________________________________
                                                  (кем, когда)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о назначении и выплате мне ежемесячной
доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с постановлением Губернатора Калужской
области "Об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам, имеющим
почетные   звания   Российской  Федерации,  ранее  работавшим  в  бюджетных
организациях".
    Имею почетное звание _________________________________________________,
                                  (указать почетное звание РФ)
ранее работал(а) _________________________________________________________.
    О  поступлении  на работу, изменении места жительства обязуюсь сообщить
в 5-дневный срок после наступления соответствующих обстоятельств.
    Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет
    N _____________________________________________________________________
    в _____________________________________________________________________
                      (наименование и реквизиты банка)
________________________                       ____________________________
       (дата)                                             (подпись)