Приложение к Постановлению от 17.12.2009 г № 1878

                                        В отдел социальной защиты населения
                                        администрации Кировского района
                                        __________________________________,
                                                     (Ф.И.О.)
                                        проживающего по адресу:
                                        __________________________________,
                                        паспорт: серия _______, N ________,
                                        выдан _____________________________
                                        ___________________________________
                                                     (кем, когда)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    выплатить     мне   пособие     на     погребение     умершего
"_____" ____________ 200_ г. ______________________________________________
безработного(ой) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
который(ая) доводился(ась) мне ____________________________________________
на день смерти ____________________________________________________________
                                    (указать: не работал)
________________________                       ____________________________
       (дата)                                             (подпись)