Приложение к Постановлению от 14.12.2009 г № 1839

                                        В отдел социальной защиты населения
                                        администрации Кировского района
                                        __________________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                        проживающего по адресу:
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о назначении и выплате мне ежемесячной
доплаты  к  пенсии в соответствии с Законом Калужской области "О социальной
поддержке лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,
ставших   инвалидами   при  исполнении  государственных  обязанностей"  как
инвалиду __________ группы
___________________________________________________________________________
                      (указать причину инвалидности)
    Об   изменении   группы  либо  причины  инвалидности,  изменении  места
жительства  и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты к
пенсии,    обязуюсь   сообщить   в   5-дневный   срок   после   наступления
соответствующих обстоятельств.
    Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N _______________
в _________________________________________________________________________
                     (наименование и реквизиты банка)
________________________ "___" ________ 200 г.
    (подпись)