Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 1788

___________________________________________________________________________
             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 Заявление
               об установлении, выплате и доставке ежегодной
                     денежной выплаты почетным донорам
    от ___________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя отчество)
проживающего в Российской Федерации: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное
                               подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    Прошу   установить  мне  ежегодную  денежную  выплату,  предусмотренную
Федеральным  законом  "О донорстве крови и ее компонентов", имеющему звание
(нужное подчеркнуть):
    "Почетный донор России".


    "Почетный донор СССР".

Перечень представленных документов:

1.

2.

3.

    Прошу  выплачивать  установленную  мне ежегодную денежную выплату через
организацию (нужное указать):
    - организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
           (наименование организации федеральной почтовой связи)
    - кредитную организацию
___________________________________________________________________________
        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
    С   порядком   и   условиями   назначения  ежегодной  денежной  выплаты
ознакомлен(а).
    Получатели  ежегодных  денежных  выплат обязаны извещать уполномоченный
орган  о  наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты,
не позднее чем в месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.
    Полученная  сумма выплат в случае  представления получателем документов
с  заведомо  неправильными  сведениями, сокрытия обстоятельств, влияющих на
право назначения выплаты, возмещается получателем уполномоченному органу, а
в  случае  спора может быть взыскана в порядке, предусмотренном действующим
законодательством.
┌───────┬───────┬───────┬────────────────────────┐
│       │       │       │                        │
├───────┴───────┴───────┼────────────────────────┤
│         Дата          │   Подпись заявителя    │
└───────────────────────┴────────────────────────┘
                          Расписка-уведомление
    Заявление и др. документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста