Приложение к Постановлению от 10.12.2009 г № 1769 Административный регламент

                                    АКТ
              обследования материально-бытовых условий семьи
___________________________________________________________________________
                           фамилия, имя отчество
"____" _________________ 2010 г.              _____________________________
                                                     город, район
Мною, ____________________________________________________________________,
                 Ф.И.О., должность проводящего обследование
совместно с _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    должность, фамилия и инициалы
в присутствии _____________________________________________________________
                        указать фамилии, имена присутствующих
___________________________________________________________________________
                родственников, проживающих на данной площади
произведено  обследование материально-бытовых условий семьи, проживающей по
адресу:
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено, что семья из _____ человек _____________________
занимает жилую площадь ____________________________________________________
                             указать размер жилплощади в коммунальной
__________________________________________________________________________.
                или отдельной квартире и т.д.
Санитарное состояние помещения ___________________________________________.
                                при необходимости указать о необходимости
                                     текущего или капитального ремонта,
                                        замены жилплощади и т.д.
Общий заработок семьи - ________________________ рублей на _______ человек.
Взаимоотношения между членами семьи ______________________________________.
                                     если неблагополучные, указать причину
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи:
                                           Подписи: _______________________
                                                    _______________________