Приложение к Постановлению от 08.12.2009 г № 1478 Административный регламент

                                         Главе администрации муниципального
                                                   района "Медынский район"
                                       ____________________________________
                                       ___________________________________,
                                       проживающий по адресу: _____________
                                       ____________________________________
                                       паспорт: серия _____, номер _______,
                                       выдан ______________________________
                                       "_____" ________________ 200__ года,
                                       телефон: ___________________________

                                 Заявление
    Я, Ф.И.О. _______________________________  года рождения прошу Вас дать
заключение  о  возможности  быть  усыновителем  и  поставить меня на учет в
качестве   кандидата  в  усыновители.  Материальные  возможности,  жилищные
условия,  состояние  здоровья  и  характер  работы  позволяют мне усыновить
ребенка. Я работаю _______________________________________________________.
Супруга (Ф.И.О.) работает __________________________________.
    Проживаю в _______________________________. Совместно со мной проживают
_________________________________.
    Супруга против усыновления ребенка не возражает.
"___" ________________ 200_ год                           _________________
                                                                 Подпись
Заявление написано в присутствии специалиста
отдела образования                                         Ф.И.О.