Приложение к Приказу от 26.11.2009 г № 228 Форма

Форма заявления о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

                                        Министру культуры Калужской области
                                        ___________________________________
                                               (инициалы, фамилия)
                                        Реквизиты заявителя:
                                        а) для юридического лица:
                                        ___________________________________
                                            (организационно-правовая форма,
                                                     наименование,
                                           юридический/фактический адрес,
                                                реквизиты, N телефона)
                                        б) для физического лица:
                                        ___________________________________
                                       (Ф.И.О., паспорт, адрес, N телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать разрешение на проведение работ:
___________________________________________________________________________
                           (наименование работ)
по сохранению объекта культурного наследия (выявленного объекта культурного
наследия):
___________________________________________________________________________
       (наименование и местонахождение объекта культурного наследия)
    Контактная информация (для почтовой отправки отказа в выдаче разрешения
на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
___________________________________________________________________________
                                   Адрес
    Согласен   с   отправкой  письма  об  отказе  в  выдаче  разрешения  на
проведение работ по сохранению объекта культурного наследия по почте.
    К  заявлению  прилагаются   (указать прилагаемые документы и количество
экземпляров):
___________________________________________________________________________
"___" _____________________ 20___ г.
    (дата подачи заявления)
Руководитель организации
(для юридического лица) ____________________ /____________________________/
                           (подпись)              (фамилия, инициалы)