Приложение к Постановлению от 06.11.2009 г № 1548

АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
МР "СУХИНИЧСКИЙ РАЙОН"
УТВЕРЖДАЮ:
Главный архитектор ________________
___________________/_______________
"______" ________________ 20__ года

АКТ
присвоения адреса объекту
N ____от "__" ________ 200_ г.
В  соответствии  с  постановлением  N  ____ от "___" __________ 200_ г. "Об
утверждении  Положения  о  ведении  адресного  реестра  и  адресного  плана
населенного пункта муниципального района/городского округа _______________"
ПРИСВОИТЬ:
Адрес: ____________________________________________________________________
Наименование объекта ______________________________________________________
Застройщик ________________________________________________________________
Кадастровый номер земельного участка ______________________________________
Кадастровый номер объекта _________________________________________________
На    основании    постановления   Главы   администрации,   разрешения   на
строительство, разрешения на ввод объекта в эксплуатацию __________________
(основание для присвоения наименования улице (элемента планировочной
структуры)
Сокращенное написание адреса
объекта ___________________________________________________________________
Регистрационный номер адреса
объекта ___________________________________________________________________
Код населенного пункта
ОКАТО _____________________________________________________________________
Код
ОКТМО _____________________________________________________________________
Наименование  улицы  (элемента  планировочной структуры) зарегистрировано в
адресном реестре населенного пункта
Дата регистрации: "_____" ________________ 200_ г.
Информационный оператор Адресного реестра
муниципального района/городского округа ____________
Калужской области          ____________________       _____________________
(расшифровка подписи)           (подпись)
М.П.
"__" ____________ 200__ г.
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ОБЪЕКТА

Масштаб 1 : 2000
Адрес
объекта: __________________________________________________________________
Исполнитель ___________________________ ________________
(Ф.И.О.)                (подпись)