Приложение к Постановлению от 16.09.2009 г № 1093 Административный регламент

Заключение о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

    Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
    Дата рождения: ________________________________________________________
    Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
    Дата рождения: ________________________________________________________
    Адрес (место жительства, индекс): _____________________________________
    Характеристика   семьи   (состав,   длительность   брака  (при  наличии
повторного  брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с   детьми,   взаимоотношения   между   членами   семьи,   наличие  близких
родственников     и    их    отношение    к    усыновлению    (удочерению),
характерологические  особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении
(удочерении)  ребенка  одним из супругов - указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение): _____________________________________.
    Образование и профессиональная деятельность: _________________________.
    Характеристика    состояния   здоровья   (общее   состояние   здоровья,
отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению): __________
__________________________________________________________________________.
    Материальное  положение  (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,  установленным
в регионе): ______________________________________________________________.
    Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью:
__________________________________________________________________________.
    Пожелания  граждан  по  кандидатуре  ребенка (пол, возраст, особенности
характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в  усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии):
___________________________________________________________________________
    Заключение о возможности/невозможности граждан:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О. заявителя(ей) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны,
                            приемные родители)
_________________                                    ______________________
Должность, Ф.И.О.                                       Дата, подпись, М.П.