Приложение к Постановлению от 16.09.2009 г № 1093 Административный регламент
АНКЕТА ГРАЖДАНИНА,
желающего принять ребенка на воспитание
в семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
СВЕДЕНИЯ о гражданине
(на дату заполнения): _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол _______________. Дата рождения: ___________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения: _______________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство: _________________. Семейное положение: __________________.
Место жительства и (или) место пребывания: ____________________________
(с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса): ___________________________________
(с указанием международного кода)
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
(вид документа)
Серия: __________________ Номер: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем подготовлено: __________________________________________
(наименование органа)
Дата: ____________________ Номер: _____________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть):
Пол __________________. Возраст от _____________ до ______________ лет.
Состояние здоровья ___________________________________________________.
Внешность: цвет глаз _________________, цвет волос ___________________.
Иные пожелания _______________________________________________________.
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"______"______________ 200____ г.
Подпись гражданина _____________________
--------------------------------
<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
- заполняется отдельно на каждого ребенка.