Приложение к Постановлению от 16.09.2009 г № 1093 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 об оказании содействия в подборе ребенка
    Я (фамилия, имя, отчество), __________________________________________,
    гражданство: _____________,  паспорт: серия ________ N ________________
__________________________________________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
    адрес по месту регистрации: __________________________________________,
    адрес (фактический): _________________________________________________,
    прошу оказать содействие в подборе ребенка для:
    - оформления усыновления (удочерения);
    - оформления опеки (попечительства);
    - создания приемной семьи.
    Пожелания по подбору ребенка:
    возраст ______________________________________________________________;
    пол __________________________________________________________________;
    цвет глаз ____________________________________________________________;
    цвет волос ___________________________________________________________;
    иные   пожелания  (по  состоянию  здоровья,  этническому  происхождению
ребенка и др.) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Субъекты  Российской  Федерации,  в которые гражданин может выехать для
подбора ребенка: __________________________________________________________
                                                 __________________________
                                                        (подпись, дата)