Приложение к Приказу от 14.09.2009 г № 612 Административный регламент
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ
ЗАЯВИТЕЛЯ
I. Общие сведения
1. Фамилия _________________ имя _____________ отчество _______________
2. Дата рождения: _____________________. Телефон: _____________________
3. Регистрация по месту жительства: ___________________________________
4. Образование _____________. 5. Последнее место работы _______________
6. Группа инвалидности ________, срок переосвидетельствования ________,
причина инвалидности ______________________________________________________
7. Вид пенсии _________________________________________________________
II. Сведения о родственниках
1. Состав семьи: ______________________________________________________
(указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживаю с
родственниками, другое)
2. Сведения о членах семьи ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, социальный статус, место работы, адрес,
телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обеспечение родственниками ухода: _____________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? Да/нет
(ненужное зачеркнуть)
III. Условия проживания
1. Жилищные условия: _________________________________________________.
(отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, в общежитии,
гостиничного типа, частный дом)
2. Коммунальные удобства: ____________________________________________.
(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды,
канализации и т.д.)
3. Санитарно-гигиенические условия проживания:
__________________________________________________________________________.
(указать: хорошие, удовлетворительные, плохие)
IV. Способность к самообслуживанию
1. Определение способности к самообслуживанию| N п/п | Виды повседневной деятельности | Оценка | ||
| Может самостоятельно | Частично может | Самостоятельно не может | ||
| 1 | Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.) | |||
| 2 | Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.) | |||
| 3 | Пользование общественным транспортом | |||
| 4 | Приготовление пищи | |||
| 5 | Прием ванны и душа | |||
| 6 | Одевание и раздевание | |||
| 7 | Пользование туалетом | |||
| 8 | Пользование судном | |||
| 9 | Способность сидеть в постели, вставать с кровати | |||
| 10 | Прием пищи |
--------------------------------<*> Нужное отметить.
2. Определение способности самостоятельного передвижения
| N п/п | Виды передвижения | Оценка | ||
| Может самостоятельно | Частично может | Самостоятельно не может | ||
| 1 | Внутри помещения | |||
| 2 | При входе в дом и выходе из дома | |||
| 3 | Спуск, подъем по лестнице | |||
| 4 | С помощью лифта | |||
| 5 | Вне помещения | |||
| 6 | На личном транспорте |
--------------------------------<*> Нужное отметить.
3. Используемые вспомогательные средства передвижения _________________ (костыли, ходунки, трости, кресла-коляски, др.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ V. Дополнительные сведения 1. Причины обращения о предоставлении социального обслуживания на дому ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Вредные привычки ___________________________________________________ (имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками, проводилось ли лечение) 3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить __________________ ___________________________________________________________________________ Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности. Личная подпись гражданина _____________________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) VI. Заключение комиссии по итогам обследования: _______________________ (краткое обоснование заключения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ VII. Перечень необходимых социальных услуг ____________________________ (указать наименование услуг и кратность предоставления) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должности и подписи лиц, проводивших обследование: _______________ ____________ ________________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) _______________ ____________ ________________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) _______________ ____________ ________________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) Дата: "___" _____________ 20__ г. Заявитель: __________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Дата: "___" _____________ 20__ г.