Приложение к Приказу от 14.09.2009 г № 612 Административный регламент
Директору государственного
стационарного
учреждения социального обслуживания
____________________________________
____________________________________
____________________________________
от _________________________________
___________________________________,
проживающего _______________________
____________________________________
____________________________________
Заявление
о предоставлении социального обслуживания
на дому
Прошу зачислить на социальное обслуживание на дому с предоставлением
услуг, входящих в Перечень гарантированных государством социальных услуг,
предоставляемых при социальном обслуживании на дому.
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| 4. |
| 5. |
"____" __________ 20___ г. ___________________
(подпись заявителя)