Приложение к Постановлению от 07.09.2009 г № 1040 Административный регламент

                МЕДЫНСКИЙ ОТДЕЛ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
             (наименование органа социальной защиты населения)

               ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ
                ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ДЛЯ ПРИОБРЕТЕНИЯ
                             ТВЕРДОГО ТОПЛИВА
    от ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающего в Российской Федерации: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное
___________________________________________________________________________
                               подчеркнуть)
___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт	Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу установить мне денежную выплату для приобретения твердого топлива.

┌─┐                                 ┌─┐
│ │ ветерану труда                  │ │ участнику ВОВ
└─┘                                 └─┘

┌─┐                                 ┌─┐
│ │ реабилитированному лицу         │ │ вдове УВОВ
└─┘                                 └─┘

┌─┐                                 ┌─┐
│ │ либо признанному пострадавшим   │ │ инвалиду ОЗ
└─┘ от политических репрессий       └─┘
┌─┐

│ │ семье с ребенком-инвалидом
└─┘

┌─┐
│ │ многодетной семье
└─┘

Перечень представленных документов:
┌─┐
│ │ паспорт
└─┘
┌─┐
│ │ справка о составе семьи
└─┘
┌─┐
│ │ копия удостоверения на льготы
└─┘
┌─┐
│ │ копия справки ВТЭК
└─┘
┌─┐
│ │ копия пенсионного удостоверения
└─┘
┌─┐
│ │ копия СНИЛС
└─┘
Прошу  выплачивать  установленную мне денежную выплату для приобретения
твердого топлива:
- через почтовое отделение д.(с.) ____________________________________;
- через отделение Сберегательного банка N ___________ с. ______________
N л/счета ______________________________________________________

┌───────┬───────┬───────┬────────────────────────┐
│       │       │       │                        │
├───────┴───────┴───────┼────────────────────────┤
│         Дата          │Подпись заявителя       │
└───────────────────────┴────────────────────────┘
                           Расписка-уведомление
    Заявление и др. документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста