Приложение к Постановлению от 27.08.2009 г № 909 Административный регламент

                                               В Перемышльский отдел
                                               социальной защиты населения
                                               Самсоновой Л.Д.
                                               ____________________________
                                               _________________ д/р _____,
                                               проживающего (ей) по адресу:
                                               ____________________________
                                               ___________________________,
                                               паспорт _____ N ____________
                                               ____________________________
                                               ____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выплатить пособие на погребение на моего(ей) ____________________
__________________________________________________________________________,
умершего(ей) "___" ___________ г., проживавшего(ей) _______________________
___________________________________________________________________________
    Умерший(ая) на день смерти не работал(а), пенсию не получал(а).
    Перечислять на л/с
___________________________________________________________________________
    "____" _____________ г.