Приложение к Постановлению от 27.08.2009 г № 897 Административный регламент
В Перемышльский отдел
социальной защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ N _________ ОТ _________
О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ПИТАНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая по адресу: ________________________________________________
| ПАСПОРТ |
Дата рождения |
|
|
Серия, номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
прошу назначить мне денежную компенсацию на питание в соответствии с
Законом Калужской области от 6 мая 2005 года N 69-ОЗ "Об обеспечении
полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в
возрасте до трех лет и установлении размера денежной компенсации на
питание" как:
- кормящей грудным молоком матери
- на ребенка _________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
находящегося на ____________________________________________ вскармливании.
Для назначения денежной компенсации на питание представляю следующие
документы:
| N
п.п. |
Наименование документа |
| 1 |
Справку из лечебного учреждения от _______________ 200__ г. |
| 2 |
|
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
Прошу перечислять причитающуюся мне денежную компенсацию на питание ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета в кредитной организации)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о наступлении обстоятельств,
влекущих утрату права на денежную компенсацию на питание либо ее в другом
размере: прекращении грудного вскармливания ребенка, смене места жительства
в связи с выездом за пределы Калужской области.
"____" _____________ 200__ года ______________
В Перемышльский отдел
социальной защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___ ОТ _____________
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА ПИТАНИЕ
ЖЕНЩИНАМ, СОСТОЯЩИМ НА УЧЕТЕ В МЕДИЦИНСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ В СВЯЗИ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая по адресу: ________________________________________________
(почтовый адрес заявителя)
| ПАСПОРТ |
Дата рождения |
|
|
Серия, номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
прошу назначить мне ежемесячное пособие на питание в соответствии с
Законом Калужской области от 7 мая 2003 г. N 200-ОЗ "О ежемесячном пособии
на питание женщинам, состоящим на учете в медицинских учреждениях в связи с
беременностью".
Сообщаю, что срок моей беременности в настоящее время _________ недель.
Предполагаемый месяц окончания беременности __________________________.
Для назначения пособия представляю следующие документы:
| N
п.п. |
Наименование документа |
| 1 |
Справку из лечебного учреждения от _____________ 200_ г. |
| 2 |
Копию паспорта |
| 3 |
Заявление |
| 4 |
Копию сберегательной книжки |
Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие на питание
N _____________________________________________________________________
в _____________________________________________________________________
(номер счета в кредитной организации)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о наступлении обстоятельств,
влекущих утрату права на питание: окончании беременности ранее указанного срока, смене места
жительства в связи с выездом за пределы Калужской области.
"___" _____________ 200__ года ____________