Приложение к Постановлению от 27.08.2009 г № 900 Административный регламент
В ___________________________________
_____________________________________
(орган социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА
Я, ___________________________________________________________________,
паспорт N __________, выданный ______________________ г.,
_____________________________, проживающая(ий) по адресу:
______________________________________________________, прошу назначить мне
ежемесячное пособие на ребенка (детей):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Моя семья состоит из:
| Фамилия, имя,
отчество члена семьи |
Степень
родства |
Дата
рождения |
Место
проживания |
Занятость (работ., не
работ., учащ. и пр.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка сообщаю сведения о
доходах всех членов моей семьи за период с __________________ по
________________:
| Вид дохода |
Одного родителя |
Другого родителя |
| Оплата труда (все виды заработной платы) |
|
|
|
|
|
|
| Денежное довольствие (военнослужащих,
сотрудников ОВД, таможенной службы,
налоговой полиции и др.) |
|
|
|
|
|
|
| Предпринимательский доход, в т.ч. доходы
от крестьянского (фермерского) хозяйства |
|
|
|
|
|
|
| Пенсия |
|
|
|
|
|
|
| Возмещение вреда здоровью, суммы питания
и др. выплаты |
|
|
|
|
|
|
| Стипендия |
|
|
|
|
|
|
| Пособия из Фонда социального страхования |
|
|
|
|
|
|
| Пособие по безработице |
|
|
|
|
|
|
| Алименты |
|
|
|
|
|
|
| Другие доходы семьи |
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме _____________ руб., удерживаемые в пользу __________________________.
Мне известно о необходимости ежегодного представления справок о
доходах всех членов моей семьи для продления выплаты ежемесячного пособия
на ребенка.
С порядком назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка,
порядком учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право
на получение ежемесячного пособия на ребенка, ознакомлена (ознакомлен),
правильность указанных сведений подтверждаю.
Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в 3-месячный
срок об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного
пособия на ребенка, а также извещать в течение месяца о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера пособия, прекращение либо
продолжение его выплаты, в т.ч.:
- помещении детей на полное государственное обеспечение;
- помещении;
- лишении родительских прав;
- получении пособия другим родителем;
- усыновлении (удочерении) ребенка, установление отцовства;
- перемена фамилии получателем;
- объявлении детей в возрасте до 18 лет дееспособными;
- предоставлении справки из общеобразовательного учреждения на ребенка
старше 16 лет, прочих обстоятельствах.
В случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия на
ребенка и (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне
средства.
_____________________
____________________________________ (подпись заявителя)
(дата)