Приложение к Постановлению от 27.08.2009 г № 895 Административный регламент
В отдел социальной защиты
населения администрации муниципального
района "Перемышльский район"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес: _________________________________
________________________________________
паспорт N ______________________________
серия __________________________________
выдан: _________________________________
________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг.
Сообщаю, что жилье в наем (поднаем) не сдаю.
Сведения о составе семьи, правовые основания владения (пользования)
жилым помещением, заверенные по месту жительства, прилагаю.
Сведения о доходах семьи
за _______________________________________
(период, за который представлены сведения)
| N
п/п |
Ф.И.О. членов семьи |
Дата
рождения |
Родственные
отношения |
Место работы,
учебы |
Размер дохода |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
Прилагаю документы о доходах и другие документы, необходимые для
назначения жилищной субсидии, в количестве _______ штук.
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения изменений, влекущих за собой потерю назначения
субсидий или перерасчета ее размера, обязуюсь в течение двух недель
поставить в известность орган социальной защиты населения.
Прошу причитающуюся мне сумму субсидий перечислять на:
N счета ___________________________________________________________________
Отделение и филиал Сбербанк _______________________________________________
Обязуюсь оплачивать начисленную плату за жилое помещение и
коммунальные услуги в полном объеме с использованием суммы субсидий,
перечисленной на указанный мною счет в Сбербанке.
"______" _________________ 200 г. ____________________________________
подпись заявителя и Ф.И.О.
Разрешение на раскрытие информации
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающей по адресу: ___________________________________________________,
даю разрешение на проведение обследования материально-бытового положения
моей семьи и прошу любое предприятие, учреждение, организацию, физическое
лицо либо представлять запрашиваемые сведения, необходимые для
подтверждения предоставляемой мною информации о доходах, составе семьи и
пр.
Подписи:
____________________________________________________________________ Ф.И.О.
____________________________________________________________________ Ф.И.О.
____________________________________________________________________ Ф.И.О.
____________________________________________________________________ Ф.И.О.
____________________________________________________________________ Ф.И.О.
____________________________________________________________________ Ф.И.О.
____________________________________________________________________ Ф.И.О.
____________________________________________________________________ Ф.И.О.
Документы приняты:
"_____" ____________ 200 г. _____________________________________________
подпись лица, принявшего документ