Приложение к Приказу от 05.08.2009 г № 478 Административный регламент
В министерство по делам семьи, демографической и социальной политике
Калужской области
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия ________ N _______________ выдан (кем, когда) ______________
___________________________________________________________________________
Место регистрации (жительства) родителей или иного законного представителя
ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы родителей или иного законного представителя ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка: число ___________ месяц ______________ год _________
Размер и вид пенсии и других компенсационных выплат _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на __________________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в детский дом-интернат для умственно отсталых детей _______________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
так как по состоянию здоровья он (она) нуждается в уходе и
медико-социальном обслуживании.
С Положением о порядке предоставления гражданам пожилого возраста и
инвалидам стационарного социального обслуживания за плату, с Положением о
порядке приема, порядке и условиях предоставления стационарного социального
обслуживания гражданам пожилого возраста и инвалидам в стационарных
учреждениях социального обслуживания, с условиями договора о стационарном
социальном обслуживании, с условиями проживания и видами предоставляемых
услуг ознакомлен(а).
С размером ежемесячной платы, которая составляет 75% от размера пенсии
ребенка и других социальных выплат, предусмотренных при расчете
среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина в
соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете
среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для
оказания им государственной социальной помощи", ознакомлен(а), согласен(а).
Дата заполнения "___" ______________ г. Подпись _______________________
Сведения по свидетельству о рождении (паспорту) проверил, заявление
зарегистрировал
"___" ___________ г. под N ____________________________
Инспектор _____________________________________________
Заключение руководителя органа местного самоуправления о нуждаемости
ребенка в стационарном социальном обслуживании ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. Подпись ____________________