Приложение к Приказу от 05.08.2009 г № 478 Административный регламент

В  министерство  по  делам  семьи,  демографической  и  социальной политике
Калужской области
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на ___________________________________ в психоневрологический
                 (постоянное, временное проживание)
интернат недееспособного гражданина _______________________________________
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
который  не  имеет  опекуна  и  по состоянию здоровья, семейному и бытовому
положению нуждается в стационарном социальном обслуживании.
Паспортные данные недееспособного лица: серия ___________ N _______________
выдан (кем, когда) ________________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
Дата рождения ______________ число ______________ месяц _______________ год
Образование _______________________________________________________________
Специальность __________________________ Общий трудовой стаж ______________
Последнее место работы ____________________________________________________
Размер и вид пенсий и компенсаций _________________________________________
Категория пенсионера (участник ВОВ, труженик тыла и пр.) __________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
                       (дом, квартира, комната в общежитии и др.)
Сведения    о    недвижимом    имуществе,   находящемся   в   собственности
недееспособного лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (строения, домовладения, квартиры, земельные участки, гаражи и пр.)
Сведения о родственниках __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
Дата заполнения "____" ___________ _____ г.
М.П.                  Подпись _____________________________________________
                                   (Ф.И.О. руководителя органа местного
                                        самоуправления, должность)