Приложение к Закону от 03.04.2009 г № 535-ОЗ

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
    Выборы  депутатов  Законодательного  Собрания  Калужской  области  "__"
______________  года  (список  кандидатов  заверен  Избирательной комиссией
Калужской области "__" ________________ года)
    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов в
депутаты Законодательного Собрания Калужской области от ___________________
__________________________________________________________________________,
             (краткое наименование избирательного объединения)
    во главе которого находятся:
    1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя  и отчество, дата рождения, основное место работы или службы
кандидата,  занимаемая  им  должность  (в случае отсутствия основного места
работы  или  службы  -  род  занятий,  если  кандидат  является депутатом и
осуществляет  свои  полномочия  на непостоянной основе - сведения об этом с
указанием    наименования   соответствующего   представительного   органа),
наименование   субъекта   Российской   Федерации,   района,  города,  иного
населенного   пункта,   где  находится  место  жительства  соответствующего
кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в
подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)
    2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя  и отчество, дата рождения, основное место работы или службы
кандидата,  занимаемая  им  должность  (в случае отсутствия основного места
работы  или  службы  -  род  занятий,  если  кандидат  является депутатом и
осуществляет  свои  полномочия  на непостоянной основе - сведения об этом с
указанием    наименования   соответствующего   представительного   органа),
наименование   субъекта   Российской   Федерации,   района,  города,  иного
населенного   пункта,   где  находится  место  жительства  соответствующего
кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в
подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)
    3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя  и отчество, дата рождения, основное место работы или службы
кандидата,  занимаемая  им  должность  (в случае отсутствия основного места
работы   или  службы - род занятий,  если  кандидат  является  депутатом  и
осуществляет  свои  полномочия  на непостоянной основе - сведения об этом с
указанием    наименования   соответствующего   представительного   органа),
наименование   субъекта   Российской   Федерации,   района,  города,  иного
населенного   пункта,   где  находится  место  жительства  соответствующего
кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в
подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

П/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта
 или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования и
    кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего
                 подписи, его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
избирательного объединения:
________________________        _________________________________
(фамилия, имя, отчество)           (подпись и дата ее внесения)
    Специальный избирательный счет N _____________. Тираж ______ экз.