Приложение к Распоряжению от 06.03.2009 г № 1982-Р Заявка

Сведения об участнике

    1. Наименование Участника: ____________________________________________
    2. Действующая торговая марка: ________________________________________
    3. Предыдущая торговая марка (если была): _____________________________
    4. Свидетельство о регистрации (кем выдано, дата и номер): ____________
    5. Фактический адрес: _________________________________________________
    Факс: _________________________________________________________________
    Телеграфный адрес: ____________________________________________________
    E-mail: _______________________________________________________________
    6. Юридический адрес: _________________________________________________
    Телеграфный адрес: ____________________________________________________
    Факс: _________________________________________________________________
    E-mail: _______________________________________________________________
    7. Находится ли юридическое лицо в стадии реорганизации или ликвидации?
___________________________________________________________________________
    8. Ведется ли в отношении Участника процедура банкротства?
___________________________________________________________________________
    9.  Наложен  ли  на имущество Участника арест и (или) его экономическая
деятельность приостановлена?
___________________________________________________________________________
    Имеющий полномочия подписать информационный лист Участника от имени ___
___________________________________________________________________________
                      (полное наименование Участника)
___________________________________________________________________________
                     печать (должность, подпись, Ф.И.О.)
"____" _____________ 200__ г.