N п/п | Фамилия, имя отчество заявителя | Размер компенсации (рубли) | Реквизиты приказа министерства о выплате компенсации | Реквизиты счета, открытого получателем компенсации в Сберегательном банке Российской Федерации |
Начальник (руководитель) _________________ __________________________ (подпись) (инициалы и фамилия) М.П.