Приложение к Приказу от 15.10.2004 г № 1021 Лист

Наградной лист

                     _____________________________________________
                     _____________________________________________
                     (наименование МО, организации, осуществляющей
                         выдвижение кандидатуры на награждение
                           почетным знаком "Признательность")
     1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
     2. Дата рождения ____________________________________________
     3. Место рождения ___________________________________________
     4. Домашний адрес ___________________________________________
     5. Количество детей в семье _________________________________
     6. Образование ______________________________________________
                     (специальность по образованию, наименование
                         учебного заведения, год окончания)
__________________________________________________________________
     7. Род занятий ______________________________________________
     Кандидатура ___________________________________ рекомендована
__________________________________________________________________
      (наименование организации, дата обсуждения, N протокола)
__________________________________________________________________
                                          Руководитель организации
                                          ________________________
                                                  (подпись)
                                          ________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                          МП "___" ____________ г.
                         СОГЛАСОВАНО:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     (должность руководителя органа местного самоуправления,
            курирующего вопросы социальной сферы)
________________________            ______________________________
       (подпись)                         (фамилия и инициалы)
МП "____" ________________ г.
     8. Сведения о составе семьи, представляемого к награждению:

N	Ф.И.О. члена семьи	Год рождения	Род занятий	Дополнительные сведения

     9. Характеристика      заслуг     лица,    представляемого  к
награждению.