Приложение к Постановлению от 26.11.2007 г № 305
_____________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ
От __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в Калужской области: ________________________________
__________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
| Паспорт гражданина Российской
Федерации, серия, номер |
|
| кем выдан |
|
| дата выдачи |
|
| дата рождения |
|
Прошу установить мне ежемесячную выплату в размере 500 руб.
как неработающему гражданину пенсионного возраста, имеющему
трудовой календарный стаж не менее 45 лет для мужчин (40 лет для
женщин), получающему пенсию ниже величины прожиточного минимума,
установленного для пенсионеров по Калужской области, и не имеющему
право на меры социальной поддержки в соответствии с федеральным и
областным законодательством.
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную выплату через
(нужное указать):
- организацию федеральной почтовой связи _____________________
__________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
- кредитную организацию ______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
С порядком и условиями назначения ежемесячной денежной
выплаты ознакомлен.
"11. Получатели ежемесячных выплат обязаны извещать
уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих за
собой прекращение выплаты, не позднее чем в месячный срок со дня
наступления этих обстоятельств.
12. Полученная сумма выплат в случае представления
получателем документов с заведомо неправильными сведениями,
сокрытия обстоятельств, влияющих на право получения выплаты,
возмещается получателем уполномоченному органу, а в случае отказа
- взыскивается в порядке, предусмотренном действующим
законодательством".
Я согласен, что для получения мною ежемесячной выплаты будут
использованы мои персональные данные и сведения о размере пенсии и
прочих выплатах, осуществляемых органами Пенсионного фонда РФ.