Приложение к Закону от 07.10.2004 г № 965 Лист
Подписной лист в поддержку инициативы проведения референдума калужской области
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования на территории Калужской
области, где собираются подписи граждан в поддержку инициативы
проведения референдума Калужской области)
| Номер регистрационного свидетельства,
выданного инициативной группе по
проведению референдума Калужской области |
Дата окончания сбора подписей в
поддержку инициативы проведения
референдума Калужской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума Калужской области по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего паспорт
гражданина |
Адрес места
жительства |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего
его органа), члена инициативной группы по проведению референдума
Калужской области, собиравшего подписи)
______________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по
проведению референдума Калужской области:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной
группы по проведению референдума)
______________________________
(подпись и дата)