Постановление Правительства Калужской области от 21.01.2005 № 13
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан
ПРАВИТЕЛЬСТВО КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 21 января 2005 г. N 13 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН (В редакции Постановлений Правительства Калужской области от 25.09.2007 г. N 240; от 08.08.2008 г. N 322) Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", приказа Федеральногофонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N3856/30-3/и (в ред. приказа ФФОМС от 24.11.2004 N 74) ПравительствоКалужской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан. 2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить наминистра здравоохранения и социального развития областиЮ.А.Кондратьева. Губернатор области А.Д.Артамонов Утверждены постановлением Правительства Калужской области от 21.01.2005 г. N 13 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН (В редакции Постановлений Правительства Калужской области от 25.09.2007 г. N 240; от 08.08.2008 г. N 322) 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования гражданразработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", в соответствии сФедеральным законом "Об основах обязательного социальногострахования", Федеральным законом "О государственной социальнойпомощи", Законом Российской Федерации "Об организации страхового делав Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинскогострахования граждан, утвержденными приказом Федерального фондаобязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (вред. приказа ФФОМС от 24.10.2004 N 74), другими нормативными правовымиактами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинскогострахования граждан. 1.2. Правила обязательного медицинского страхования гражданРоссийской Федерации регулируют отношения в системе обязательногомедицинского страхования. 1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии сзаконодательством гарантируются предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей натерритории Калужской области территориальной программы обязательногомедицинского страхования. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимымилекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федеральногозакона "О государственной социальной помощи". (В редакцииПостановления Правительства Калужской области от 25.09.2007 г. N 240) 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 1.5. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальныефонды обязательного медицинского страхования. (В редакцииПостановления Правительства Калужской области от 08.08.2008 г. N 322) 2. Взаимоотношения Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования и страхователей 2.1. Калужский областной фонд обязательного медицинскогострахования (далее - Фонд) осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением оКалужском областном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Законодательного Собрания Калужскойобласти. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем длянеработающих жителей Калужской области является уполномоченный органисполнительной власти Калужской области. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в Фонд уплачиваются уполномоченным органом исполнительнойвласти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областномбюджете. 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления ПравительстваКалужской области от 25.09.2007 г. N 240) 2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательномумедицинскому страхованию. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации "О мерах по выполнению ЗаконаРоссийской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР"О медицинском страховании граждан в РСФСР"", страховыми медицинскимиорганизациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование,могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельнымихозяйствующими субъектами, любых, предусмотренных законодательствомРоссийской Федерации форм собственности, обладающие необходимым дляосуществления медицинского страхования уставным капиталом,предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организациистрахового дела в Российской Федерации" и организующие своюдеятельность по обязательному медицинскому страхованию нанекоммерческой основе. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации "О мерах по выполнению ЗаконаРоссийской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР"О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора Фонда со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,являющимся приложением N 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированномуМинистерством юстиции Российской Федерации от 20.06.2001 N 2756. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор Фонда со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора Фонда со страховой медицинскойорганизацией, утвержденного приказом Федерального фонда обязательногомедицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (в редакцииприказов ФОМС от 24.11.2004 N 74, от 10.05.2006 N 55), и регулируетвзаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенныхдоговоров обязательного медицинского страхования со страхователями,договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС вполном объеме . (В редакции Постановления Правительства Калужскойобласти от 20.10.2006 г. N 263) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМСона обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.При установлении экспертами Фонда объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фондна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом засоблюдение настоящих Правил обязательного медицинского страхования иобязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными отФонда, сформированными резервами, предусмотренными на целиобязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными спроведением обязательного медицинского страхования, в том числе отинвестирования временно свободных средств резервов, и представляютнеобходимую информацию Фонду. Формы статистической отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются вустановленном порядке. 4.5. Фонд обязан полностью и своевременно, в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией, финансировать ее. Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует уполномоченныйорган исполнительной власти Калужской области и прокуратуру Калужскойобласти о неисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование Фонд в течение 1 месяца перечисляет страховоймедицинской организации средства обязательного медицинскогострахования в соответствии с дифференцированными подушевыминормативами за счет имеющихся резервов. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления Фондом страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственностьперед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от Фонда, а именно - Правлением Фонда с учетомрекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхованияпо дифференцированным подушевым нормативам средства обязательногомедицинского страхования страховые медицинские организации всоответствии с Положением о страховых медицинских организациях,осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденнымПостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.1993 N 1018, используют на оплату медицинских услуг,формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела пообязательному медицинскому страхованию - по нормативам, установленнымФондом. (В редакции Постановлений Правительства Калужской областиот 25.09.2007 г. N 240) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от Фонда средств, впорядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,а также резерв финансирования предупредительных мероприятий. 4.7. Фонд, а именно - Правлением Фонда устанавливает длястраховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервовв процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведениеобязательного медицинского страхования. При этом сумма средств взапасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резервефинансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запасасредств на оплату медицинской помощи в объеме территориальнойпрограммы ОМС. (В редакции Постановления Правительства Калужскойобласти от 20.10.2006 г. N 263) 4.8. Фонд, а именно - Правлением Фонда устанавливает порядокиспользования страховыми медицинскими организациями финансовыхрезервов и фондов. (В редакции Постановления Правительства Калужскойобласти от 20.10.2006 г. N 263) 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхтерриториальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховоймедицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предусмотренными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются Фондом, а именно -Правлением Фонда по согласованию со страховыми медицинскимиорганизациями. (В редакции Постановления Правительства Калужскойобласти от 20.10.2006 г. N 263) 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фондасо страховой медицинской организацией последняя в течение 10 днейвозвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинскихуслуг, в том числе средства сформированных резервов: оплатымедицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полномобъеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями подоговорам на предоставление медицинских услуг по обязательномумедицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора Фонда со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.12. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхования. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании договора,заключаемого в соответствии с Типовым договором территориального фондаобязательного медицинского страхования со страховой медицинскойорганизацией (приложение к Типовым правилам обязательного медицинскогострахования, утвержденным Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования), в соответствии с которым страховаямедицинская организация осуществляет контроль качества медицинскойпомощи. (В редакции Постановления Правительства Калужской областиот 25.09.2007 г. N 240) 4.14.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховуюмедицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц,имеющих право на получение государственной социальной помощи в виденабора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся вфедеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальнуюпомощь (далее - федеральный регистр). 4.14.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан страховаямедицинская организация использует на оплату обеспечения необходимымилекарственными средствами, на формирование запасного резерва и наоплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимымилекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинской организациейдля возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными наэти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораФонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фондасо страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией (и/или Фондом) строятся на основании договорана предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию. Договор содержит: наименование сторон; численностьзастрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качествамедицинской помощи и использования средств обязательного медицинскогострахования; ответственность сторон и иные не противоречащиезаконодательству условия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение: - сведения о гражданах, имеющих право на получение социальныхуслуг, содержащиеся в федеральном регистре. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамкахтарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию натерритории Калужской области. 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду истраховым медицинским организациям необходимые сведения. (В редакцииПостановления Правительства Калужской области от 25.09.2007 г. N 240) 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (Фондом) имедицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты междутерриториальными фондами обязательного медицинского страхованияпроизводятся в установленном порядке. 5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем икачество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказаниимедицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушениямедицинским учреждением условий договора страховая медицинскаяорганизация вправе частично или полностью не возмещать затраты пооказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным потерриториальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторно-поликлинической помощи. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со ст.5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования является документом,удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскомустрахованию граждан, имеющим силу на всей территории РоссийскойФедерации, а также на территориях других государств, с которымиРоссийская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинскомстраховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иинструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующим законодательствомРоссийской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованномугражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательногомедицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. 6.3. Застрахованные неработающие граждане при изменениипостоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранеестраховой медицинский полис с последующим получением другого полиса поновому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательногомедицинского страхования по личному заявлению застрахованногогражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшуюполис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату. 6.5. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявлениеиска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскомуучреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по ихвине ущерба.