Приложение к Решению от 19.07.2017 г № 108 Положение

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем правотворческую инициативу о внесении
на рассмотрение ___________________________________________________________
                       (наименование органа местного самоуправления
                      или должностного лица местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
  (форма проекта муниципального правового акта в соответствии со статьей
           12 Устава муниципального района "Ферзиковский район")
и  согласны  на  обработку  персональных  данных,  предоставленных  ниже, в
соответствии  с  Федеральным  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных"  в  органе  местного  самоуправления,  должностным  лицом  местного
самоуправления,    в    компетенцию   которого   входит   принятие   такого
муниципального   правового   акта,  на  срок  рассмотрения  правотворческой
инициативы.

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Год рождения (в возрасте 18 лет на день внесения подписи в список инициативной группы (подписной лист) дополнительно - день и месяц рождения

Адрес места жительства

Сведения об определении лица уполномоченным представителем

Подпись <**>

Дата внесения подписи <**>

Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано субъектом
персональных  данных  на  основании  его письменного заявления, поданного в
указанный  орган  местного  самоуправления  или  должностному лицу местного
самоуправления.
    --------------------------------  Графа  заполняется лицом(ами), определенным(и) инициативной группой по
внесению   проекта   муниципального   правового   акта,   уполномоченным(и)
представителем(ями),  путем  внесения записи "уполномоченный представитель"
напротив своей фамилии.
<**>   Графа   заполняется  гражданином,  поддерживающим  внесение  проекта
муниципального правового акта, собственноручно.