Приложение к Постановлению от 07.08.2017 г № 1246-П

___________________________________________________________________________
   (наименование органа, уполномоченного на осуществление муниципального
                            жилищного контроля)
________________________________                  "___" __________ 201__ г.
   (место составления акта)                        (дата составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
              соблюдения гражданами обязательных требований,
         установленных в отношении муниципального жилищного фонда
                           N ___________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                               (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ____________________________________________________________
                                  (плановая/внеплановая)
проверка в отношении: _____________________________________________________
                                     (Ф.И.О. гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"___" __________ 201__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
                                            (рабочих дней/часов)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы)
___________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку; в случае привлечения к
 участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются Ф.И.О.,
 должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по
                  аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. гражданина, в отношении которого проводилась проверка, иных лиц)
В ходе проведения проверки выявлено: ______________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:_________________________________________
___________________________________________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. гражданина)
                                               "____" ___________ 201___ г.
                                               ____________________________
                                                        (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                  (подпись уполномоченного
                                                      должностного лица,
                                                    проводившего проверку)